patologi kala II

PATOLOGI KALA II

  1. Persalinan Macet

Persalinan macet/ distosia: persalinan yang tidak maju/ persalinan yang sulit
Sebab-sebab persalinan macet dapat dibagi menjadi 3 golongan:
1. Persalinan macet oleh karena faktor kelainan tenaga/ kelainan his
2. Persalinan macet oleh karena faktor kelainan janin
3. persalinan macet oleh karena faktor kelainan jalan lahir

1. Persalinan macet oleh karena faktor kelainan tenaga/ kelainan his
Kontraksi uterus pada persalinan biasa:
a. kontraksi uterus dimulai pada salah satu tanduk uterus, kadang dari sebelah kanan atau kiri. Dari sini kontraksi menjalar ke seluruh miometrium.
b. Fundus uteri berkontraksi lebih dahulu, lebih lama dan lebih kuat dibandingkan bagian lain.
c. Tonus otot meningkat pada waktu his dan kembali pada keadaan semula.

  1. Jenis-Jenis Kelainan His
    1. Inersia Uteri

Di sini his bersifat biasa, dalam arti bahwa fundus berkontraksi lebih kuat dan lebih dahulu daripada yang lain, dan peranan fundus tetap menonjol.
Kelainannya: kontraksi uterus lebih lemah, lebih singkat dan lebih jarang.
Bila ketuban masih utuh tidak banyak bahaya (kecuali jika persalinan berlangsung terlalu lama)
a. inersia uteri primer: kalau kelainan his timbul pada permulaan persalinan
b. inersia uteri sekunder: timbulnya setelah berlangsungnya his kuat untuk waktu yang lama.
Permasalahan: sulit mendiagnosis inersia uteri dalam masa laten, sering salah dengan false labour.
2. His Terlampau Kuat
His terlampau kuat tidak menyebabkan distosia, tetapi merupakan salah satu bentuk kelainan his.
Disebut partus presipitatus: his terlalu kuat dan terlalu efisien sehingga persalinan berlangsung cepat (kurang dari 3 jam)
Bahaya partus presipitatus: perlukaan luas dari jalan lahir, perdarahan intrakranial.
Pada kasus DKP atau kelainan letak: his yang terlampau kuat maka kontraksi dan retraksi bagian atas uterus berjalan terus sedangkan bagian bawah makin diregangkan,
3. Incoordinate Uteri
Dalam keadaan ini, sifat his berubah. His menjadi: tonus otot meningkat (baik di dalam maupun di luar His), tidak ada sinkronisasi antar bagian-bagian uterus)
Akibatnya:
- his tidak efisien menimbulkan pembukaan dan penurunan kepala
– tonus otot yang meningkat menimblkan nyeri pada ibu
– hipoksia janin
– partus lama
Etiologi
– primigravida, terutama primigravida tua
– bagian bawah janin tidak berhubungan rapat dengan segment bawah rahim (misal: kelainan letak janin, DKP, presbo, anencephalus)
– terdapat kelainan benyuk uterus (misal uterus bikornis unikolis)
Penanganan:
Secara umum:
– awasi keadaan umum ibu
– pengawasan DJJ (tiap 30 menit)
– pemberian rehidrasi
– persalinan lama, evaluasi: false labour(?), incoordinate uterine action(?), atau DKP(?)
Secara khusus:
a) Inersia Uteri:
Dulu, pada saat teknik pembedahan belum semaju sekarang, menunggu merupakan sikap yang bijaksana dalam menangani inersia uteri. Tapi dengan teknik pembedahan, anestesi dan obat antibiotik yang baik, maka menunggu sudah banyak ditinggalkan. Bila dijumpai inersia uteri, dapat dilakukan augmentasi/stimulasi dengan 5 IU oxytocine dalam Dextrose 5% dimulai dengan 8 tts/menit naik tiap 15 menit, dengan tetesan maksimal 60 tetes/menit. Diharapkan dengan stimulasi ini maka akan memperbaiki His.
b) Partus precipitatus: ada kecenderungan berulang sehingga pada saat ANC maupun saat persalinan perlu ditanyakan mengenai riwayat persalinan sebelumnya, tindakan episiotomi dapat dipertimbangkan.
c) Incoordinate uterine action: terapi lebih kearah pengobatan simptomatisnya yang dikeluhkan oleh penderita.

III.Persalinan macet oleh karena faktor kelainan janin: kelainan letak dan bentuk janin
A. Kelainan Letak, presentasi atau posisi
Perlu dibaca lagi mengenai:
1) SIKAP
Hubungan antara bagian-bagian badan fetus satu sama lain
Dikenal:
a) Fleksi: presentasi belakang kepala
b) Defleksi:
• Ringan: presentasi puncak kepala
• Sedang: presentasi dahi
• Maksimal: presentasi muka
2) PRESENTASI
Bagian tubuh fetus yang terdapat di bagian terbawah jalan lahir
Dikenal:
a) Letak memanjang:
i. Presentasi kepala:
a. Presentasi belakang kepala (prebelkep, occiput presentation)
b. Presentasi puncak kepala (sinsiput presentation)
c. Presentasi dahi (Brow presentation)
d. Presentasi muka (face presentation)
ii. Presentasi bokong
a. Presentasi bokong-kaki sempurna/ complete breech
b. Presentasi bokong murni/ frank breech
c. Presentasi kaki (footlink breech / incomplete breech)
b) Letak lintang atau oblik: presentasi bahu (shoulder presentation) atau punggung.
c) Presentasi majemuk (compund presentation)
a. Kepala dan tangan
b. Kepala dan kaki
3) POSISI
Hubungan antara bagian tertentu fetus dengan bagian kiri, kanan, depan, belakang, atau lintang, terhadap jalan lahir
4) LETAK
Hubungan antara sumbu fetus dengan sumbu jalan lahir:
a) Letak memanjang: Sumbu fetus searah / sejajar sumbu jalan lahir
b) Letak melintang: Sumbu fetus tegak lurus sumbu jalan lahir
c) Letak oblik: Sumbu fetus dalam sudut tertentu dengan sumbu jalan lahir

POSISI OKSIPITALIS POSTERIOR PERSISTENS
Pada persalinan normal, kepala janin masuk PAP dengan sutura sagitalis melintang atau miring. Dengan majunya persalinan maka umumnya UUK akan memutar ke arah depan dengan kepala janin dalam keadaan fleksi pada wanita dengan panggul normal. Sehingga bagian kepala janin yang sampai ke Hodge III adalah oksiput dan akan berada tepat dibawah SOP.
Adakalanya UUK tidak memutar ke depan tetapi tetap di belakang karena kepala menyesuaikan diri dengan bentuk panggul. Sering terjadi pada panggul android, multipara (karena otot dasar panggul sudah lembek), bentuk kepala janin bundar atau agak kecil.
Penanganannya:
a) Pada panggul yang dalam hubungannya dengan kepala janin cukup luas dapt lahir spontan, meskipun agak lambat. Tetapi menimbulkan regangan vagina dan perineum cukup besar, sehingga hati-hati terhadap laserasi jalan lahir (karena kepala janin sudah dalam keadaan fleksi maksimal).
b) Kalau diputuskan mengakhiri persalinan, dengan forcep dan dicoba dahulu apakah UUK dapat diputar ke depan.

PRESENTASI MUKA

Pada presentasi muka, maka kepala janin dalam keadaan defleksi maksimal.

Diagnosis

Palpasi: dada teraba seperti punggung, teraba kepala yang menonjol bertentangan dengan letak dada. Pada tempat dada teraba bagian kecil janin dan didengar DJJ paling jelas.
Pemeriksaan dalam: kalau muka sudah masuk panggul, jari pemeriksa dapat meraba dagu, mulut, hidung dan pinggir orbita. Kadang kaput sussedanum menyulitkan pemeriksaan sehingga kadang-kadang disangka bokong.

Etiologi
Umunya adanya hambatan fleksi kepala akan menyebabkan presentasi muka (misal: tumor di leher bagian depan) selain itu panggul sempit, janin besar, multi paritas, perut gantung juga dapat merupakan faktor risiko presentasi muka

Mekanisme Persalinan
Kepala masuk panggul dengan dagu melintang atau miring, muka mencapai dasar panggul terjadi putar paksi dalam, sehingga dagu memutar ke depan dan berada di bawah arkus pubis. Dengan daerah ini sebagai hipomoklion, kepala kemudian lahir dengan gerakan fleksi dengan dahi, UUB dan belakang kepala lewat perineum.
Kalau dagu berada dibelakang, pada 10% kasus dagu tidak dapat memutar ke depan tetapi tetap dibelakang (posisi mentoposterior persistens). Dalam keadaan ini bayi tidak bisa dilahirkan, karena kepala sudah defleksi maksimal.

Prognosis
Prognosis persalinan pada umumnya tanpa kesulitan. Karena kepala masuk panggul dengan diameter sirkumferensia trakeloparietal tidak jauh berbeda dengan sirkumferensia suboksipitobregmatika.
Tetapi akan berbeda halnya apabila dagu berada dibelakang, maka janin tidak dapat dilahirkan per vaginam.

Penanganan
-Pastikan tidak ada DKP
– Bila dagu beraada di depan, tunggu partus sponta.
-Bila dagu berada di belakang, beri kesempatan dagu untuk memutar ke depan. Apabila pada saat kala II dagu tetap dibelakang (posisi mentoposterior persistens) maka sebaiknya dilahirkan perabdominal
-Prasat Thorn: kepala bagian belakang dipegang oleh penolong yang dimasukkan ke vagina lalu tarik ke bawah, sedangkan tangan yang lain dari luar berusaha meniadakan ekstensi dada. Syarat:
a) Dagu harus berada di belakang
b) Kepala belum jauh masuk panggul

PRESENTASI DAHI
Kepala janin dalam keadaan di antara fleksi dan defleksi. Biasanya presentasi dahi ini bersifat sementara dan akan berubah menjadi presentasi muka ata presentasi belakang kepala.

Diagnosis
Pada permulaan persalinan sulit membuat diagnosis presentasi dahi. Pemeriksaan luar memberikan gambaran seperti presentasi muka tapi dengan bagian kepala tidak semenonjol presentasi muka. Pada pemeriksaan dalam dapat diraba sutura frontalis. Bila diikuti, maka pada ujung salah satu sutura ini akan teraba UUB dan pada ujung lain teraba pangkal hidung dan lingkaran orbita.

Etiologi
Sebab presentasi dahi pada dasarnya sama dengan presentasi muka.

Prognosis
Kepala janin masuk ke dalam rongga panggul dengan sirkumferensia maksilloparietale yang mempunyai ukuran besar pada saat aterm, yaitu 36 cm. Pada janin kecil mungkin dapat lahir spontan. Tetapi janin cukup bulan akan mengalami kesulitan. Karena besarnya ukuran ini, maka kepala janin baru dapat masuk ke dalam rongga panggul setelah terjadi moulage. Sehingga persalinan membutuhkan waktu lama (hanya 15% yang berlangsung spontan), angka mortalitas janin 20% dan sering disertai perlukaan luas pada perineum.

Penanganan
Sikap penolong menghadapi presentasi dahi sama dengan menghadapi presentasi muka. Jika kepala janin pada akhir kala I belum masuk panggul dapat dicuba dahulu dengan prasat Thorn. Jika tidak berhasil, dilahirkan dengan seksio sesarea.

PRESENTASI BOKONG
PENDAHULUAN
Umur kehamilan lebih dari 37 mgg, hanya sekitar 5-7% persalinan dijumpai dalam keadaan letak sungsang / presentasi bokong. Sedang pada kehamilan trimester ke 2 (21-24 minggu), presentasi bokong dijumpai pada 33% kehamilan. Sedangkan pada awal trimester ke 3 (29-32 minggu), presentasi bokong dijumpai pada 14% dari seluruh kehamilan.
Mortalitas perinatal 13 kali lebih tinggi dari persalinan normal dengan angka morbiditas perinatal 5-7 kali lebih tinggi (gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat janin dan jenis presentasi bokong).
Sebab utama kematian perinatal: hipoksia, trauma persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital (Kelainan kongenital 6-18% Vs. 2-3%)

Jenis presentasi bokong:
1. Presentasi bokong sempurna (complete breech).
2. Presentasi bokong murni (frank breech).
3. Presentasi kaki (footlink breech / incomplete breech)

Etiologi:
1. Maternal : kelainan uterus (septum, uterus unikornis), tumor ginekologik (mioma uteri, tumor adneksa)
2. Fetal : kelainan cairan ketuban (poli/oligohidramnion), kelainan fetus (anensefalus, hidrosefalus, kelainan neuromuskular seperti distrofia miotonik)

Keistimewaan Presentasi Bokong:
– Bagian terbesar janin paling akhir dilahirkan
-Bagian terbawah janin adalah bagian lunak
-Bokong tidak bisa menutup pintu atas panggul

Versi luar
-Dilakukan sebaiknya antara 34 s/d 38 mgg
– Melakukan putaran pada fetus dari dinding abdomen sehingga menjadi presentasi kepala

Jenis persalinan sungsang
1. Persalinan Pervaginam:
a) Persalinan spontan/ bracht
b) Manual aid atau ekstraksi bokong parsial
-lahirnya bokong s/d umbilikus (spontan)
– lahirnya bahu dan lengan memakai tenaga penolong secara klasik (Deventer), Mueller atau Lovset.
– lahirnya kepala, dengan cara Mauriceau-Veit-Smellie, Najouk, Wigand Martin-Winckel, Prague terbalik, atau dengan cunam Piper
c) Ekstraksi bokong
2. Sectio cesarea

  1. PERTOLONGAN PERSALINAN SPONTAN (BRACHT)
    1. lahirnya bokong s/d umbilikus (spontan)
    2. fase cepat: umbilikus s/d mulut (batas waktu 8 menit): karena tali pusat terjepit antara kepala janin dan panggul ibu sehingga janin mengalami hipoksia sesaat.
    3. fase lambat: mulut s/d seluruh kepala (hindari terjadinya perdarahan intrakranial (ruptura tentorium cerebelli) akibat dekompresi yang mendadak à Teknik : hiperlordosis badan bayi
  2. PROSEDUR MANUAL AID (PARTIAL BREECH EXTRACTION)
    1. Tahap pertama : lahirnya bokong sampai umbilikus, spontan
    2. Tahap kedua : Melahirkan bahu dan lengan
    a) Cara klasik

b) Cara Muller

c) Cara Lovset

3. Tahap ketiga : lahirnya kepala, dengan cara Mauriceau-Veit-Smellie, Najouk, Wigand Martin-Winckel, Prague terbalik, atau dengan cunam Piper

Ekstraksi pada presentasi bokong (lihat gambar)
1. Teknik ekstraksi kaki (Pinard)
2. Teknik ekstraksi bokong

  1. VI.            DISTOSIA KARENA KELAINAN PANGGUL

JENIS KELAINAN PANGGUL
Caldwell-Moloy berdasarkan penyelidikan rotgenologik dan anatomik panggul-panggul menurut morfologinya dibagi dalam 4 jenis pokok:
1) tipe gynaecoid : bentuk pintu atas panggul seperti ellips melintang kiri-kanan, hampir mirip lingkaran. Diameter transversal terbesar terletak di tengah. Dinding samping panggul lurus. Merupakan jenis panggul tipikal wanita (female type)
2) tipe anthropoid : bentuk pintu atas panggul seperti ellips membujur anteroposterior. Diameter transversal terbesar juga terletak di tengah. Dinding samping panggul juga lurus. Merupakan jenis panggul tipikal golongan kera (ape type)
3) tipe android : bentuk pintu atas panggul seperti segitiga. Diameter transversal terbesar terletak di posterior dekat sakrum. Dinding samping panggul membentuk sudut yang makin sempit ke arah bawah. Merupakan jenis panggul tipikal pria (male type)
4) tipe platypelloid : bentuk pintu atas panggul seperti “kacang” atau “ginjal”. Diameter transversal terbesar juga terletak di tengah. Dinding samping panggul membentuk sudut yang makin lebar ke arah bawah.
Berhubung karena pengaruh faktor ras dan sosial-ekonomi maka frekuaensi dan ukuran jenis panggul berbeda di tiap bangsa demikian juga dengan standar ukuran normal
Perubahan bentuk panggul (menurut Munro Kerr):
1) Perubahan bentuk panggul karena kelainan pertumbuhan intrauterine:
a. Panggul Naegele: hanya mempunyai sebuah sayap pada sakrum, sehingga panggul tumbuh sebagai panggul miring
b. Panggul Robert:
c. Split pelvis: penyatuan tulang panggul pada simpisis tidak terjadi sehingga panggul terbuka di depan
d. Panggul asimilasi:
2) Perubahan bentuk panggul karena penyakit pada tulang panggul dan/ atau sendinya:
a. Rakitis: dahulu banyak menyerang masyarakat dengan sosek rendah, berupa kekeurangan vitamin D serta kalsium serta sinar matahari sehingga tulang dan sendi menjadi lembek. Pada saat duduk maka promontorium bergerak ke depan. Ciri panggul ini adalah mengecilnya diameter anterioposteror pada PAP
b. Osteomalasia: suatu penyakit karena gangguan gizi hebat dan karena kekurangan sinar matahari sehingga rongganya menjadi sempit
c. Neoplasma: kesempitan panggul akibat tumor tulang panggul
d. Fraktur
e. Atrofi, karies, nekrosis
f. Penyakit pada artikulasio sakroiliaka dan artikulasi sakrokosigea
3) Perubahan bentuk panggul karena penyakit tulang belakang:
a. Kifosis
b. Skoliosis
c. Spondilolistesis
4) Perubahan bentuk karena penyakit kaki:
a. Koksitis
b. Luksasio koksae
c. Atrofi atau kelumpuhan satu kaki

  1. DIAGNOSIS PANGGUL SEMPIT DAN DISPROPORSI SEFALOPELVIK
    1) Pemeriksaan Umum:
    a. Bila di dalam anamnesa ditemukan adanya riwayat TBC pada kolumna vertebralis atau panggul, luksasio koksae kongenital dan poliomielitis
    b. Pada pemeriksaan fisik adanya kifosis atau ankilosis pada artikulasio koksae
    c. Wanita dengan TB kurang dari ukuran normal
    2) Anamnesis tentang riwayat persalinan sebelumnya
    3) Pengukuran panggul (pelvimetri)
    a. Pelvimetri luar: tidak banyak artinya, kecuali untuk pintu bawah panggul dan panggul yang miring
    b. Pelvimetri dalam: baik untuk menilai panggul secara kasar PAP, PTP dan PBP sehingga wajib dikerjakan pada primigravida (pada UK>36 mgg)
    c. Pelvimetri rontgenologik: diperoleh gambaran yang jelas tentang bentuk panggul
    Selain panggul, hal penting yang berhubungan dengan prognosis persalinan:
    a. hubungan antara kepala janin dengan luas panggul ibu
    b. Kekuatan his
    c. Moulage kepala janin
  2. MEKANISME PESALINAN
    Kesempitan panggul dapat ditemukan pada satu bidang atau lebih. Umumnya, kesempitan panggul tengah juga disertai kesempitan pintu bawah panggul.
    1. kesempitan pada PAP
    Pintu Atas Panggul (PAP) dianggap sempit apabila konjugata vera kurang dari 10 cm atau diameter transversa kurang dari 12 cm. Dalam keadaan seperti ini, kepala tertahan di PAP sehingga serviksa uteri kurang mengalami tekanan kepala. Hal ini akan mengakibatkan:
    a. inersia uteri sekunder sehingga pendataran dan pembukaan serviks lamban
    b. PAP tidak tertutup sempurna oleh kepala janin sehingga kemungkinan terjadi KPD atau ketuban pecah pada saat awal persalinan besar
    c. Dapt pula terjadi prolapsus funikuli

2. Kesempitan Panggul Tengah
Kesempitan panggul tengah tidak terjadi apabila panggul tersebut memiliki sakrum melengkung sempurna, dinding-dinding panggul tidak berkonvergensi, foramen ischiadikum mayor cukup luas dan spina iskiadika tidak menonjol ke dalam sehingga kepala janin dapat melewati panggul.
Ukuran yang terpenting ialah distansia interpinarum yang hanya dapat ditetapkan secara pasti dengan pelvimetri rontgenologik. Bila ukuran < 9.5 cm waspada terhadap kesukaran persalinan.
Pada panggul tengah yang sempit sering kita menemukan posisi oksipitalis posterior persisten dan letak kepala pada posisi lintang tetap (transverse arrest).

3. Kesempitan pintu bawah panggul
Pintu Bawah Panggul berbeda dengan PAP maupun PTP karena bukan merupakan bidang yang datar, tapi terdiri atas segi tiga depan dan segi tiga belakan yang mempunyai dasar yan sama (distansia tuberum).
Apabila distansia tuberum ini lebih kecil dari normal maka sudut arkus pubis akan mengecil pula (kurang dari 80 derajat). Pada keadaan ini, kepala supaya bisa lahir diperlukan ruangan lebih besar pada bagian belakang pintu bawah panggul (diameter sagitalis posterior cukup panjang).

PROGNOSIS
Prognosis persalinan dengan disproporsi sefalopelvik tanpa ada tindakan yang tepat dapat menimbulkan bahaya:
1) Pada Ibu:
a. Partus lama. Sering disertai dengan ktuban pecah pada pembukaan awal, sehingga dapat menimbulkan berbagai macam komplikasi: prolapsus funikuli, dry labour, dehidrasi, infeksi intrapartum
b. Ruptur uteri imminen: apabila his makin kuat dan janin tertahan dalam jalan lahir.
c. Dengan persalinan yang tidak maju karena disproporsi sefalopelvik, maka jalan lahir suatu tempat akan mengalami tekanan yang lama anatara kepala janin dan tulang. Hal ini akan mengganggu sirkulasi daerah tersebut dan terjadi iskemia dan kemudian menjadi nekrosis pada tempat tersebut. Sehingga beberapa hari postpartum sering ditemukan fistula (misal fistula vesikoservikalis, fistula vesikovaginalis atau fistula rektovaginalis)
2) Pada janin:
a. Kematian perinatal meningkat (karena partus lama, infeksi intrapartum dan sebagainya)
b. Prolapsus funikuli
c. Moulage berat, bahkan sampai menyebabkan sobekan pada tentorium serebelli dan perdarahan intrakranial
d. Fraktor tulang kepala (misal fraktor os parietale)

PENANGANAN
1) Cunam tinggi dengan menggunakan axis-traction forceps. Tujuan membawa kepala janin yang belum melewati PAP ke dalam rongga panggul dan kemudian dilahirkan (sudah tidak dikerjakan lagi)
2) Induksi partus prematurus
3) Simfisotomi
4) Kraniotomi
Penanganan no. 1 s/d 4 dulu sebelum tehnik pembedahan dan obat antibiotika semaju sekarang masih sering dikerjakan. Sekarang tehnik-tehnik diatas sudah ditinggalkan. Sekarang untuk penanganan DKP dapat dikerjakan:
5) Persalinan percobaaan
Dari hasil pemeriksaan didapatkan ada harapan untuk melakukan persalinan pervaginam dengan selamat maka kita dapat melakukan persalinan percobaan. Artinya persalinan merupakan suatu tes terhadap kekuatan his dan daya akomodasi (termasuk maulage kepala janin).
Pemilihan kasus untuk dilakukan partus percobaan harus dilakukan dengan cermat.
Bebarapa hal yang perlu diperhatikan pada persalinan percobaan:
a) Tidak ada kontra indikasi persalinan pervaginam
b) Janin presentasi belakang kepala (presbelkep)
c) UK tidak boleh lebih dari 40-42 mg (karena kepala makin besar dan lebih sukar mengadakan maulage dan kemungkinan fungsi dari plasenta yang sudah menurun)
d) Pengawasan selama persalinan percobaan:
i. Awasi secara seksama keadaa ibu dan janin (bahaya dehidrasi dan asidosis, makanan jangan diberikan secara biasa tapi secara intravena karena kemungkinan SC emergency serta tanda-tanda fetal distress)
ii. Kualitas His dan penurunan kepala janin
iii. Dapat dilakukan pemecahan ketuban secara aktif
iv. Lama persalinan antara 12 s/d 24 jam
v. Dapat dipertimbangkan VE apabila kepala sudah turun dan pembukaan lengkap
6) Seksio sesarea
Sebaiknya dilakukan secara elektif (primer) yakni sebelum tanda-tanda persalinan muncul. Meskipun juga bisa dilakukan secara emergency (sekunder).
Seksio sesaria elektif dapat dipertimbangkan pada umur kehamilan aterm bila dengan:
i. Adanya DKP yang nyata
ii. DKP ringan dengan faktor-faktor pemberat misalnya primigravida tua, kelainan letak janin yang tidak dapat diperbaiki, riwayat infertil yang lama, penyakit jantung dan sebagainya.

DAFTAR PUSTAKA

Bagian Obstetri Dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung, 1984, obstetri patologi, Bandung

Mochtar,Rustam.1998.Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC

Tulisan ini dipublikasikan di Uncategorized. Tandai permalink.

Berikan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s